DÉLAI DE RECONSTRUCTION DU LCA

Nous allons voir que cette « classification » n’est pas une réalité fondée. En effet, plusieurs outils d’évaluation avaient été proposés : il utilisaient des tests de saut, de force, des questionnaires fonctionnels, ainsi que la comptabilisation des épisodes de dérobement du patient, pour essayer de différencier les sujets « copers » des sujets « non-copers ».Cependant, la réalité est que le taux de véritables "copers" rapporté dans la littérature est très faible.  

Un essai prospectif datant de 2008 sur 345 patients très actifs avec des lésions subaiguës du LCA a examiné la possibilité d’un traitement non chirurgical. Sur la base des résultats des tests de dépistage (fonction globale, batterie de test de saut, degré d'instabilité subjective), 146 patients ont été classés comme "copers" potentiels. A 10 ans de suivi prospectif, 93 % des sujets classés « copers » avaient subi une reconstruction du LCA (ACLR).  Comme l’expliquent Musahl V, Karlsson J en 2019 dans The New England Journal Of Medicine, l’ACLR demeure le traitement privilégié chez les patients jeunes et actifs souhaitant revenir aux sports qui incluent des sauts, changements de direction et pivots. Cela est d'autant plus vrai que le taux de retour à la pratique du sport est seulement de 10 à 30 % chez les patients traités non chirurgicalement. 

Dans le cas des athlètes de haut niveau, le retour au sport est la mesure la plus significative d’un échec ou non de la réhabilitation. Lorsque l’on analyse la littérature récente, on remarque qu’après ACLR chez les sujets dits « lambda » :

Une fois le contexte posé, il est maintenant nécessaire de voir comment se placer pour orienter de manière bienveillante le patient après lésion du LCA. La notion de moment idéal (timing) pour l’ACLR reste sujet à controverse. Il est bien souvent influencé par l’existence ou non de lésions concomitantes (lésions méniscales ou ligamentaires associées), l’incidence de l’arthrofibrose, la volonté d’un retour à l’activité totale, ainsi que les facteurs économiques dans des contextes spécifiques. 

Le dogme traditionnel suggère de retarder l’ACLR d'au moins 6 semaines pour permettre au sujet d’atteindre le « quiet knee ». En pratique, le patient doit avoir un genou sec (minimum de gonflement) avec des amplitudes articulaires quasi-totales. De manière empirique, il est usuellement accepté qu’un sujet n’ayant pas un « quiet knee » avant opération a plus de risque de développer une arthrofibrose. Nous utilisons le terme empirique, car cette notion n’est pas validée par la littérature. Tout du moins, il n’y a pas de corrélation entre le délai de 6 semaines et le fait de diminuer de manière significative le risque d’arthrofibrose ou de complication après ACLR. 

Une nouvelle fois (nous ouvrirons sur le sujet en fin de document), la problématique n’est pas le délai mais bel et bien les objectifs que nous posons, la compréhension que nous avons de ces mêmes objectifs, et la capacité de nos processus de réhabilitations à répondre aux objectifs. 

Avant d’aller plus loin sur ces points, il est nécessaire de définir de façon plus précise, ce qui est décrit comme un traitement précoce ou non après lésion du LCA. Dans la littérature actuelle, la définition du terme « précoce » varie entre 48 h et 3 semaines. En pratique clinique, il n’est pas toujours simple que les patients soient vus dans les 48 heures, cependant, la majorité des patients peuvent généralement être évalués dans la première semaine suivant la blessure. Une analyse de cette période d'une semaine semble donc utile. Eriksson et al. dans une RCT récente ont évalué l’effet du timing de reconstruction du LCA sur l’amplitude articulaire et les PROMS suivants (PRO, IKDC, KOOS et Lysholm et Tegner) sur 70 patients de niveau récréatif élevé (Tegner > 6). Dans cette étude, le terme "précoce" a été défini lors d’une intervention dans les 8 jours suivant le traumatisme et "retardée" lors d’une intervention dans les 6 à 10 semaines. À 3 mois, aucune différence significative dans l’amplitude de mouvement n’était répertoriée. Cependant, à 6 mois post-opératoire, le groupe "précoce" présentait une amyotrophie musculaire des muscles de la cuisse significativement moins importante. Au niveau économique, une intervention retardée a entrainé un nombre de jours de congé maladie plus important (89 vs 57 jours) au cours de la première année, ce qui a engendré des coûts indirects plus élevés. Cela est conforme aux écrits précédents de la littérature qui démontre que l’ACLR a un rapport coût-efficacité favorable par rapport à un traitement non-chirurgical.