Délai de reconstruction du LCA et relation avec les déchirures méniscales

Nov 20 / Kinesport
Dans de précédentes publications, nous avions mis en relief les notions de délais d’intervention optimales pour une chirurgie après lésion du LCA, et également, les principes fondamentaux de la rééducation préopératoire dans le cadre d’une chirurgie de reconstruction du LCA (ACLR).
Malgré le fait que les lésions du LCA sont de plus en plus courante, le délai idéal de reconstruction, ou tout du moins de chirurgie, fait toujours débat. Notre connaissance des conséquences éventuelles d’un temps d’attente trop important avant la chirurgie, doit nous faire réfléchir sur notre action thérapeutique.
Dans ce contexte, les liens entre le délai de l’ACLR et le développement des déchirures méniscales, est un élément qui semble nécessaire d’investiguer.
Dans une revue de la littérature avec méta-analyse parue récemment dans AJSM, Apostolos D. Prodromidis et al. ont tenter de déterminer s’il existe une relation entre le moment de la rupture du LCA à la reconstruction de ce dernier, et le développement des déchirures méniscales durant cette période.
Au niveau de la méthodologie, la recherche a été entreprise indépendamment par deux examinateurs utilisant la méthode Cochrane pour les examens systématiques dans cinq bases de données en ligne.
Les examinateurs ont effectué une extraction de donnée indépendante et une évaluation du risque de biais et de la qualité des études. La recherche a porté sur toute étude comparative, y compris les essais contrôlés randomisés (ECR), les études de cohortes prospectives et rétrospectives et les études cas-témoins d'une population adulte, qui évaluent la relation entre le moment de la reconstruction du LCA, la chirurgie et les taux de déchirures méniscales.
Méthode d'identification et selection des études en utilisant PRISMA
 Après sélection d’un ensemble d’études de 2008 à 2019, la recherche a permis d'identifier 3390 articles par titre. Le processus de sélection des deux examinateurs, tel que décrit précédemment, a conduit à la sélection initiale de 205 titres sur la base des informations recueillies à partir des titres. Sur ces 205 résumés, 115 doublons ont été éliminés et 90 résumés ont été examinés, ce qui a entraîné l'exclusion de 40 articles. Un examen du texte intégral des 50 articles restants et une recherche approfondie de leurs références ont été effectués. Douze de ces articles [total de participants = 3042, 3 ECR (n = 272), 2 études de cohorte prospectives (n = 307) et 7 études de cohorte rétrospectives (n = 2463)] répondaient aux critères d'inclusion et ont été utilisés pour l'analyse. Le processus d'identification des études est représenté dans la figure 1 ci-contre.
Pour le délai de reconstruction en référence au moment de la lésion du LCA, il n'existe pas de définition acceptée à ce jour de l'intervention dites précoce ou retardée. Les 3 premiers mois après la lésion du LCA peuvent être considérés comme aigus/précoces, car il faut un délai d’environ 3 mois pour que l'inflammation disparaisse et que les amplitudes du genou soient rétablies. Cependant, pour la méta-analyse, les valeurs seuils des délais en référence à la lésion du LCA ont été déterminés en fonction des valeurs seuils utilisées par les études incluses dans la revue systématique.
Les taux de déchirures du ménisque médial (MM) et ménisque latéral (LM) ont été déterminés pour le groupe de reconstruction précoce et retardée du LCA pour chaque étude. La méta-analyse a été réalisé à l'aide d'un modèle à effets aléatoires en raison de l'hétérogénéité inhérente attendue dans les études cliniques. 

Résultats

  • ACLR dans les 3 mois suivant la blessure versus > 3 mois après la blessure 
  • La méta-analyse de 5 études (n = 2012) a montré que la reconstruction du LCA effectuée > 3 mois après la blessure était associé à un taux plus élevé de déchirures du MM par rapport à la reconstruction du LCA effectuée dans les 3 mois suivant.
  • Aucune différence statistique n'a été observé entre les deux groupes en ce qui concerne les déchirures LM.
comparaison entre déchirure MM et LM
ACLR dans les 6 mois suivant la blessure versus > 6 mois après la blessure

La méta-analyse de 4 études (n = 990) a montré que la reconstruction du LCA effectuée > 6 mois après la blessure était associé à un taux plus élevé de déchirures du MM par rapport à la reconstruction du LCA effectuée dans les 6 mois suivant la blessure. Aucune différence statistique a été constatée entre les 2 groupes en ce qui concerne les déchirures du LM.
Comparaison des déchirures méniscales médiales entre la reconstruction du ligament croisé antérieur dans les 6 mois suivant la blessure et 6 mois après la blessure

Sur un total de 12 études répondant aux critères d'éligibilité, il y a eu 3 études randomisées de haute qualité et 2 études de cohorte prospectives. Pour cette méta-analyse, une comparaison a été effectuée en utilisant les 2 périodes les plus couramment utilisées dans les études : 3 mois et 6 mois à partir de la lésion du LCA. Ces délais ont permis d'analyser un nombre suffisant d'études pour comparer l'effet du moment de l'intervention chirurgicale et le taux de déchirures méniscales.
Cette revue systématique montre qu'il existe une relation entre le moment de la chirurgie de reconstruction du LCA et les déchirures méniscales, mais les auteurs ont noté des incohérences dans les délais indiqués.
Cependant, le délai entre la lésion du LCA et l’ACLR reste une question controversée, et les opinions varient considérablement entre les différents chirurgiens des différents pays. Plusieurs études ont examiné l’impact du moment de l’ACLR après blessure sur les résultats, en particulier les déchirures du ménisque, et ont tenté d'identifier le moment idéal pour la chirurgie. Les conclusions des études disponibles semblent contradictoires et il n'y a pas de consensus parmi les chirurgiens à ce jour.

Pour faire simple, il n’y a pas actuellement de réponse claire et précise sur le fait de procéder à une reconstruction précoce ou tardive du LCA.
Récemment, l'Académie américaine des chirurgiens orthopédiques (AAOS) a publié des directives recommandant la reconstruction du LCA dans les 5 mois suivant la blessure, afin de protéger le cartilage articulaire et les ménisques (Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) clinical practice guideline : management of anterior cruciate ligament injuries. When ACL reconstruction is indicated, moderate evidence supports reconstruction within five months of injury to protect the articular cartilage and menisci). Cependant, cette recommandation était basée sur des preuves modérées et n'est pas établie de manière générale.

Discussion et Limites

Le niveau de preuve de l'étude actuelle est assez faible, et les résultats de cette dernière ne peut pas définitivement supplanter les preuves utilisées pour les lignes directrices de l'AAOS, comme l’indique très bien les auteurs.
Cependant, cette dernière se base sur différentes études, dont une méta-analyse : l’étude a utilisé 12 études pour l'examen avec une méta-analyse de 5 études. De son côté, les guideliens de l'AAOS ont utilisé 8 études pour un examen sans aucune méta-analyse, avec un chevauchement de seulement 1 étude dans l'examen. Ainsi, l’étude de Apostolos D. Prodromidis et al. avec ses recommandations différentes et sa méta-analyse basée sur différentes études, suggère qu'il faudrait envisager d'affiner encore les lignes directrices de l'AAOS. Des études de plus haut niveau de preuves sont nécessaires pour une telle précision, mais sur la base des données actuelles, ces lignes directrices devraient être réexaminées.
En 2018, Sommerfeldt et al dans une revue systématique (preuves de faible qualité, niveau de preuve 4), ont rapporté que l'instabilité récurrente après une lésion du LCA est associée à une augmentation des chances de déchirures du MM identifiées au moment de la reconstruction du LCA. Il y a eu un retard de traitement dans toutes les études incluses, cependant, l'intervalle de temps exact entre le moment de la blessure et l’ACLR n'a pas été rapporté et la relation avec le moment n'était pas le sujet de cette revue.
Elle a également inclus des patients jeunes et adultes, alors que la présente étude ne porte que sur des adultes.

Les limites de l’étude comprennent :

  • Petit nombre d'études éligibles pour une méta-analyse.
  • Variabilité des délais examinés parmi les études.
  • Chevauchement de la collecte de données prospectives et rétrospectives. Cependant, dans toutes les études incluses, les données ont été recueillies de manière fiable, les résultats des déchirures méniscales étant documentés dans les deux modèles d'étude, soit de manière prospective pendant l'opération, soit de manière rétrospective après l'opération.
  • Faible qualité des preuves dans cette revue systématique et méta-analyse (inclusion d'études de niveau 3).
  • Impossibilité de réaliser une méta-analyse des études de niveau 1 et de niveau 2 (haute qualité). Les études de niveau 1 incluses dans la revue avaient 6 semaines comme délai limite entre la reconstruction précoce et retardée du LCA.
  • Pas d'évaluation de base des déchirures méniscales associées au moment de la lésion du LCA. Il est donc très difficile de savoir lesquelles de ces déchirures étaient survenues au moment de la lésion et lesquelles étaient survenues plus tard.
  • La plupart des études n'ont pas fait état du type de déchirures méniscales rencontrées en ce qui concerne le modèle, la gravité et l'emplacement exact.

De plus, bien que les résultats de l'étude démontrent une relation négative entre le retard dû à la blessure et l’ACLR en ce qui concerne le taux de déchirures méniscales, les preuves disponibles n'identifient pas la population des lésions du LCA qui bénéficierait d'une reconstruction précoce. 

Qu’en retenir ?

  • Manque de consensus sur le délai optimal de chirurgie après lésion du LCA.
  • Impossibilité actuelle de déterminer si ce délai entre la lésion et l’opération est un facteur causale des lésions méniscales potentiellement associées.
  • Nécessité d’avoir une prise en charge de préservation, se basant sur des critères précis, lors de la phase de rééducation préopératoire.
  • Nécessité d’une communication entre les différents acteurs entourant le patient (médecin, chirurgien, kinésithérapeute
  • Nécessité de créer des réseaux de soins performants pour aiguiller le patient de manière efficace et cohérente.

Conclusion

Compte tenu des limites de cette étude, les résultats suggèrent qu'un retard de plus de 3 mois dans la chirurgie de reconstruction du LCA après la blessure est associé à un taux plus élevé de déchirures méniscales médiales, dans cette fenêtre de temps avant l’ACLR.
Cependant, d'autres études prospectives de haute qualité, de préférence des ECR, sont nécessaires pour déterminer s'il s'agit d'un effet causal.
Malgré cela, sur la base des preuves actuelles, chez les patients pour lesquels une reconstruction du LCA est indiquée, la reconstruction du LCA dans les 3 mois suivant la blessure peut être recommandé.

Bibliographie

  1. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) clinical practice guideline: management of anterior cruciate ligament injuries. When ACL reconstruction is indicated, moderate evidence supports reconstruction within five months of injury to protect the articular cartilage and menisci. 2015.
  2. Chen G, Tang X, Li Q, Zheng G, Yang T, Li J. The evaluation of patient-specific factors associated with meniscal and chondral injuries accompanying ACL rupture in young adult patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015.
  3. Sommerfeldt M, Raheem A, Whittaker J, Hui C, Otto D. Recurrent instability episodes and meniscal or cartilage damage after anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Orthop J Sports Med. 2018.
  4. Wells GA, Shea BJ, O’Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in metaanalyses. 2013. Accessed December 19, 2019.
  5. Stone JA, Perrone GS, Nezwek TA, et al. Delayed ACL reconstruction in patients ‡40 years of age is associated with increased risk of medial meniscal injury at 1 year. Am J Sports Med. 2019.
  6. Michalitsis S, Vlychou M, Malizos KN, Thriskos P, Hantes ME. Meniscal and articular cartilage lesions in the anterior cruciate ligamentdeficient knee: correlation between time from injury and knee scores. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015.
  7. Krutsch W, Zellner J, Baumann F, Pfeifer C, Nerlich M, Angele P. Timing of anterior cruciate ligament reconstruction within the first year after trauma and its influence on treatment of cartilage and meniscus pathology. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017.
  8. Timing of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Relationship With Meniscal Tears A Systematic Review and Meta-analysis, Prodromidis et al, The American Journal of Sports Medicine, 2020.

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